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1.a Données personnelles du plaignant

Nom*

Prénom*

Numéro d'enregistrement

LEI (si disponible)

Référence client (si disponible)

Adresse : Rue, numéro, étage (en cas de personne morale, adresse du siège social de l'entité)*

Code postal*

Ville*

Pays*

Numéro de téléphone*

Email*

1.b Coordonnées (si différentes de 1.a)

Nom de famille / Nom de l'entité légale

Prénom

Adresse : Rue, numéro, étage (pour le siège social des entreprises)

Code postal

Ville

Pays

Numéro de téléphone

2. Informations concernant la plainte

2.a Numéro du ticket de support associé

2.b ID(s) du portefeuille ou numéro(s) de série associé(s)

2.c Description de l'objet de la plainte*

0 / 2000 caractères

2.d Date(s) des faits ayant conduit à la plainte

2.e Description des dommages, pertes ou préjudices causés (si applicable)

0 / 2000 caractères

2.f Autres commentaires ou informations pertinentes (si applicable)

0 / 2000 caractères

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