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1.a Persönliche Daten des Beschwerdeführers

Nachname*

Vorname*

Registrierungsnummer

LEI (falls vorhanden)

Kundennummer (falls vorhanden)

Adresse: Strasse, Nummer, Etage (im Falle einer juristischen Person die Adresse des Firmensitzes)*

Postleitzahl*

Stadt*

Land*

Telefonnummer*

E-Mail*

1.b Kontaktangaben (falls abweichend von 1.a)

Nachname/Rechtsform des Unternehmens

Vorname

Adresse: Strasse, Nummer, Etage (für den Firmensitz)

Postleitzahl

Stadt

Land

Telefonnummer

E-Mail

2. Informationen zur Beschwerde

2.a Zugehörige Support-Ticket-Nummer(n)

2.b Zugehörige Wallet ID(s) oder Seriennummer(n)

2.c Beschreibung des Beschwerdegegenstands*

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2.d Datum/Daten der Tatsachen, die zur Beschwerde geführt haben

2.e Beschreibung des Schadens, Verlusts oder der Benachteiligung (falls zutreffend)

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2.f Weitere Kommentare oder relevante Informationen (falls zutreffend)

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